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Mpox, una enfermedad infecciosa con repercusiones y reflexiones sociales

30.08.2024

Por: Belén Padilla
Socia de Médicos del Mundo y médica adjunta del Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

El 14 de agosto de 2024 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró Mpox como una emergencia internacional de salud debido al importante aumento del número de casos, 160% respecto al mismo periodo del año anterior, y la aparición de una nueva variante clade Ib. Se declararon más de 14.000 casos con una mortalidad del 3,5%.

El brote afecta principalmente a la República Democrática del Congo (RDC) donde se han declarado casos en el 85% de las provincias de este país y en países vecinos como Rwanda, Burundi, Kenya o Uganda. El 96% de todos los casos reportados en 2024 y el 97% de las muertes ocurren en RDC. En este país existe desconfianza y escepticismo respecto a esta declaración y se acusa a las autoridades locales de emplearlo para obtener beneficios económicos debido a que existe una corrupción con las ayudas internacionales. Todo esto unido a una historia repetida de crisis sanitarias y conflictos en la República Democrática del Congo, dificulta los esfuerzos para gestionar y abordar eficazmente este brote en el lugar de origen donde no existe o es insuficiente una red de atención sanitaria que sea capaz de realizar un diagnóstico y poner medidas para evitar su diseminación y carencia de salud pública que gestione, distribuya y conserve el arma principal para controlar este brote que es la vacunación.

Fuera de África, este brote se puede estar maximizando en algunos casos como un problema relacionado con la inmigración o los viajeros, recomendando realizar pruebas a las personas que vienen de esos países desenfocando de esta manera como se debe combatir en realidad que es actuando en los países endémicos mediante vacunación masiva.

Mpox: Aspectos históricos, etiológicos y epidemiológicos

Con la declaración de emergencia ha vuelto a centrarse el foco mediático en esta enfermedad, pero el virus Mpox se descubrió en 1958 en Dinamarca donde se aisló en monos de investigación. El primer caso conocido de infección en humanos fue en 1970. Una fecha importante a tener en cuenta son los años 80 cuando se declaró erradicada la viruela y se suspendió la vacunación global lo que ha llevado a una reducción de inmunidad cruzada frente a Mpox. El primer caso declarado fuera de África fue en 2003, se produjo un brote en EEUU y se relacionó con mascotas, perritos de la pradera, que se infectaron al estar en contacto con ratas africanas importadas.
En julio de 2022 la OMS declaró una emergencia por Mpox al existir un aumento de casos del 80% respecto al año previo, cerrándose en mayo de 2023, este brote fue causado por el clade II que es diferente al actual, con una clínica más leve, lesiones localizadas y menor mortalidad que el actual.

En noviembre de 2022, la OMS renombró la enfermedad de Monkeypox por Mpox, este cambio se propuso para evitar nombres que denominen enfermedades que puedan ofender a grupos culturales, sociales, nacionales, regionales, profesionales o étnicos y reduzcan al mínimo los efectos negativos innecesarios en el comercio, los viajes, el turismo o el bienestar animal. Está aún pendiente de que el Comité Internacional de Taxonomía de los Virus decida oficialmente el nombre definitivo.

Mpox pertenece al género orthopoxvirus. Se trata de una zoonosis cuyo reservorio más probable son roedores, monos y otros mamíferos de las zonas endémicas.

Existen 2 variantes o clade de Mpox:

Clade I (formalmente clade Congo Basin): causa enfermedades más graves. Algunos brotes han llegado a tener una mortalidad del 10%. Los brotes más recientes han tenido tasas de mortalidad más bajas. Es endémico de África Central. El subtipo clade Ib, causante del brote actual, parece que es una mutación que facilita la adaptación a huéspedes humanos y con mayor capacidad de transmisión.
Clade II (formalmente clade África occidental): es el tipo que causó el brote mundial que comenzó en 2022. Las infecciones son más leves, con una mortalidad menor al 0,1 %. Es endémico en África occidental.

Países africanos en los que se ha detectado Mpox de Clade I y/o Clade II

Modos de Transmisión

Ambos tipos se pueden transmitir por:

Contacto cercano con personas, piel con piel, contacto con fluidos y secreciones como saliva, secreciones del tracto respiratorio superior (mocos) y lesiones cutáneas o mucosas (incluyendo ano, vagina).
Mujeres embarazadas durante la gestación o través del canal del parto.
Contacto íntimo durante las relaciones sexuales incluidos abrazos, besos,…, pero no se considera una infección de transmisión sexual.
Contacto indirecto con objetos y superficies contaminadas.
También existe la transmisión a través de los animales, por contacto directo, en la caza, por comer carne contaminada poco cocinada infectada.
Existen dudas de la posible transmisión por vía aérea pero hasta ahora no está demostrado

Diagnóstico de Mpox

El periodo de incubación es entre 6 y 13 días. En los primeros días (1-4) existen síntomas generales como fiebre, cefalea, dolor muscular, dolor de garganta, cansancio y adenopatías. Estos síntomas son más frecuentes en las zonas endémicas donde más del 80-85% de los pacientes los presentan en comparación con las zonas fuera de estas donde no suelen llegar a este porcentaje. Posteriormente aparecen las lesiones cutáneas típicas en forma de máculas que pueden evolucionar a pápulas, vesículas y pústulas, bien circunscritas, con umbilicación central que acaban en costras que pueden desprenderse. En las zonas endémicas aparecen en zonas expuestas (cara, extremidades, tronco) y fuera de estas zonas depende del contacto, si ha sido durante prácticas sexuales aparecen en área genital. La resolución de las costras suele suceder a las 2-4 semanas. Puede haber otros síntomas como proctitis o faringitis ulcerada.
La enfermedad suele ser leve y autolimitada, pero en algunos casos puede haber afectación grave o severa, que incluye neumonía, pericarditis, encefalitis, ulceración corneal,… La afectación severa es la que tiene mortalidad y afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos incluida la infección por VIH sin tratamiento (algo frecuente en África), niños menores de 1 año y mujeres embarazadas.

El diagnóstico en países desarrollados es fácil y rápido mediante la prueba de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), lo que ayuda a poner las medidas adecuadas para evitar la diseminación pero no suelen estar disponibles a África. Existen tests antigénicos que facilitarían por su menor coste el diagnóstico en países con escasos recursos económicos, tienen buena especificidad pero baja sensibilidad (mayor probabilidad de falsos negativos) y aún no está investigada su eficacia en infecciones por clade I.

Tratamientos Actuales

Medidas generales: El tratamiento de esta enfermedad consiste en medidas generales de soporte, aporte de fluidos, mejora del estado nutricional, cuidado de las lesiones para evitar sobreinfecciones bacterianas y manejo del dolor y la fiebre.
Tratamiento antiviral: El antiviral más desarrollado hasta el momento es el tecovirimat, que inhibe la proteína de envoltura VP37. Ha demostrado efecto terapéutico en modelo animal y es seguro y bien tolerado en voluntarios sanos. Se ha publicado recientemente los resultados del ensayo PALM007 donde se ha mostrado seguro pero no mejora la resolución de las infecciones por clade I en RDC. Actualmente está pendiente de inicio un ensayo en fase IV (EPOXI). Se han usado también cidofovir y brincidofovir sin claros beneficios por lo que no se recomiendan.
Inmunoglobulinas: En los casos de complicaciones severas en pacientes inmunodeprimidos, se han empleado pero no existen datos.

Prevención y control

Al no existir un tratamiento eficaz, como ocurre en otras enfermedades virales, el abordaje para minimizar la incidencia y expansión de esta enfermedad y disminuir la mortalidad es controlar el brote con medidas preventivas.

La prioridad de estas medidas es diferente en los países sin endémica o endémicos.
– En los países sin endemia la prioridad radica en aplicación de precauciones de contacto (previamente llamado aislamiento) y de barrera para evitar el contagio cercano entre persona enferma y sanas y vacunación en grupos seleccionados o de riesgo.
– En los países endémicos las aplicación de precauciones de contacto puede resultar difícil de aplicar y es aquí donde la vacunación es la medida principal.

Vacunación

El CDC calcula que actualmente la disponibilidad de dosis de vacuna es de 200.000 siendo necesarias al menos 10 millones de dosis.

El grupo de asesoramiento de expertos de la ONU no recomienda la vacunación masiva, que se puso en marcha durante la pandemia mundial COVID-19, sólo debe considerarse la vacunación de las personas en riesgo de exposición al Mpox. Si ya se ha pasado Mpox, no es necesaria la vacunación salvo excepciones a valorar como los inmunodeprimidos.

¿Quiénes son las personas en riesgo que precisan vacunación?:

Profilaxis preexposición:
- Residentes en áreas de alto riesgo: Países de África con endemia.
- Trabajadores sexuales, hombres que tienen sexo con hombres, bisexuales o múltiples parejas sexuales.
- Personal sanitario: personal de laboratorio que trabaja con muestras de Mpox y el personal sanitario que realiza pruebas de diagnóstico o atiende a pacientes con Mpox diagnosticado o sospechado, especialmente en áreas de alto riesgo o endemia, y en consultas especializadas en atención de ITS/VIH que atienden a personas con prácticas de alto riesgo.
- Viajeros, incluido personal sanitario, que vayan a áreas de riesgo y tengan o se prevean contactos cercanos.
b) Profilaxis postexposición:
- Personas en contacto con pacientes con Mpox que no hayan pasado la enfermedad, incluidos los niños, preferiblemente dentro de los cuatro días posteriores a la primera exposición (aunque puede extenderse hasta 14 días si no hay síntomas) para prevenir la aparición de la enfermedad.
- Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de la gestación.
- Pacientes con inmunosupresión incluyendo infección por VIH con CD4 menores a 200/mm3 o sin tratamiento antirretroviral.
- Personal sanitario o de laboratorio que haya tenido alguna incidencia con el EPI o que no lo tuviese puesto si atienden o trabajan con muestras de Mpox.

En la actualidad, la OMS recomienda el uso de las vacunas MVA-BN o LC16.

MVA-BN (Modified Vaccinia Ankara-Bavaria Nordic): Disponibles en España estos dos nombres comerciales JYNNEOS / IMVANEZ. Vacuna con virus vivo atenuado no replicativo. Aprobada en la mayoría de los países. Perfil de seguridad bueno con escasos efectos secundarios.
LC16: Vacuna de la viruela atenuada. Aprobada para su uso en Japón.
ACAM2000: Vacuna del virus vacuna. Aprobada solo como emergencia en algunos países. Efectos secundarios significativos que limitan su uso.

La efectividad de la vacuna MVA-BN, la más empleada, es de un 76% con 1 dosis llegando al 86% con 2 dosis. Sí se aplica una primera dosis y la persona se infecta antes de la segunda, no es preciso aplicarla.

El problema que tiene la vacuna en los países donde existe una endemia de Mpox con una no despreciable mortalidad y enfermedades inmunosupresoras como la infección por VIH donde el acceso al tratamiento antirretroviral no es universal, es que no está disponible a gran escala, no existen equipos de vacunación, es difícil mantener la cadena del frío para su transporte y conservación y no hay una red sanitaria adecuada para dar soporte. Por este motivo es imprescindible que los países desarrollados y con poder económico pongan en marcha el envío de vacunas a esos países garantizando su distribución y adecuada administración. El Ministerio de Sanidad del Gobierno de España ha anunciado el 27 de agosto el envío de 100.000 viales de vacunas con dosis para 500.000 personas y alienta a que otros países de la Unión Europea se sumen a esta iniciativa.

Otra dificultad añadida puede ser la administración de la 2ª dosis a los 28 días de la primera, teniendo en cuenta que la elevada incidencia puede hacer que la persona se infecte en este tiempo. Por lo que una posible estrategia en los países con endemia es valorar la vacunación con una sola dosis ya que la respuesta vacunal no es despreciable y se abarcaría a una mayor población de forma más rápida.

Conclusiones

Mpox es una enfermedad que puede ser severa en países endémicos debido a la desinformación, la desconfianza, la pobreza y la falta de recursos sanitarios por lo que es imprescindible colaborar con los medios de comunicación locales y establecer alianzas para trabajar en estrecha colaboración con las autoridades sanitarias locales, las ONGs y las organizaciones comunitarias para garantizar que las intervenciones sean culturalmente sensibles y aborden las necesidades específicas de las poblaciones afectadas.
Establecer alianzas internacionales para el envío de vacunas a los países con endemia con equipos formados tanto en sanidad, salud pública y conocimiento de su cultura y evitar estigmas que pueden ir asociados a esta enfermedad y otras asociadas como es la infección por VIH.
Mpox en países desarrollados es una enfermedad leve donde tenemos medidas diagnósticas y de prevención eficaces con acceso fácil y rápido a la vacuna por lo que debemos saber transmitir a la población calma y evitar crear más segregación.
El acceso a la vacunación debe ser universal y no estar limitado por barreras económicas o políticas.